必須名前

必須フリガナ

必須性別

男女

必須生年月日

必須血液型

ABOAB不明

必須郵便番号

必須都道府県

必須ご住所

必須電話番号

必須メールアドレス

必須勤務先名

必須役職

必須緊急連絡先

必須免許証番号

必須参加車種メーカー

必須参加車種グレード名又はコードネーム名

必須参加クラス

エンジョイクラス 25,000円（税込）--25000スポーツクラス 25,000円（税込）--25000エキサイトクラス【計測器1個込み】 30,000円（税込）--30000

必須記念Tシャツのサイズ（※表記のサイズはメンズサイズです）

レンタル（※ご希望の方のみ）

ヘルメット 1,100円（税込）--1100グローブ 550円（税込）--550計測器 3,300円【エキサイトクラス以外】（税込）--3300

必須追加ランチビュッフェ：5,500円（税込）/人

必須追加記念Tシャツ：5,500円（税込）/枚

Sサイズ:

Mサイズ:

Lサイズ:

LLサイズ:

3Lサイズ:

合計金額 円
※振込手数料はご負担お願いします。

■お振込先
金融機関：
りそな銀行
支店：
富田林支店
口座種類：
普通口座
口座番号：
0368223
口座名義：
ミズモトオウシユウシヤギジユツコウギヨウ(カ

サーキットエクスペリエンス走行前に、車両点検とブレーキフルード交換を推奨しております。

ご希望の方は、別途お問い合わせください。